Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________ (__) il _____________________________,
residente a _________________________ via _________________________, n. _____, C.F. ________________, tel./cell. ______________ e-mail _______________________,
in qualità di proprietario dell’immobile sito in _____________________, alla via ___________________________________, n. ______, condotto in locazione dal/la Sig./ra __________________con contratto stipulato in data ______________, registrato a ______________________ il ______________, avente decorrenza dal _______________ e scadenza al ______________, consapevole della responsabilità penale cui può incorrere in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art.47 D.P.R. 445/2000,

DICHIARA
(barrare le caselle di interesse)
	che il conduttore, a partire dal mese di ________________ si è reso moroso nel pagamento dei canoni di locazione e delle quote accessorie per un importo complessivo pari a € _____________________;
	che il sottoscritto ha attivato la procedura esecutiva di sfratto per morosità, notificando intimazione di sfratto con contestuale citazione per convalida in data ____________________;
	che in data ____________________ si è tenuta l’udienza per la convalida innanzi al Tribunale di ________________, Giudice dott. ________________________________, che ha convalidato lo sfratto con data di rilascio al ________________;

DICHIARA, inoltre, (subordinatamente all’ammissione della domanda a contributo)

(barrare le caselle)
	di consentire il differimento dell’esecuzione del provvedimento di rilascio dell’immobile e di accettare la somma di € __________________ (massimo € 6.000) per n. _________ mensilità di differimento, per il tempo necessario al/la Sig./ra ______________________________________ a trovare un’adeguata soluzione abitativa, e di trasmettere al Comune di ________________copia della documentazione relativa;
	di voler ricevere la somma sopra accettata a mezzo bonifico sul conto corrente bancario/postale intestato a ___________________________________________, c/o _______________________________ CODICE IBAN ____________________________________________________________.

DICHIARA, infine, di essere informato che

(barrare la casella)
	il contributo verrà erogato successivamente all’effettiva liquidazione del fondo regionale al Comune di _____________, sulla base della graduatoria stilata ai sensi del Bando regionale permanente.

Si allega copia fotostatica del documento di identità in corso di validità

Data ______________
								Firma ___________________________